マイメッセージ


新規ユーザー登録

必要事項に入力後、[登録]ボタンをクリックしてください。

* 必須項目

* ログインID (半角英数48文字以内)
* パスワード (半角英数4-16文字以内)
* パスワード確認 (半角英数4-16文字以内)

パスワードリマインダー
※パスワードを忘れてしまった場合、「パスワードリマインダー」という機能が使用できます。使用するには以下に「質問」とその「答え」を入力してください。
質問 (50文字以内)
例)母親の旧姓は?
答え (50文字以内)
例)山田

* 氏名 姓: 名: (各24文字以内)
* 氏名(フリガナ) 姓: 名: (各24文字以内)
性別
生年月日
* 電話番号 (半角数字12文字以内 ハイフンなし 例:0312345678)
FAX (半角数字12文字以内 ハイフンなし 例:0312345678)

郵便番号 (半角数字7文字以内 ハイフンなし 例:0010002) ※[住所を検索]ボタンをクリックすると入力の手間が省けます。
都道府県
市区町村 (25文字以内)
番地など (50文字以内)
来院の有無
* eメールアドレス (半角数字記号50文字以内)
eメール送信の
可否
eメールによる情報提供を希望しますか?
希望する 希望しない
eメールアドレス
(携帯)
(半角数字記号50文字以内)
eメール送信の
可否
eメールによる情報提供を希望しますか?
希望する 希望しない

入力された個人情報は、当院のホームページサービス、並びに当院からのお知らせ等 のサービスを提供する目的で収集するものであり、原則として、業務提携先を除き、 ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。 また、個人情報の確認・訂正・削除等の希望に対しては、当サイト内でお客様ご自身 が随時確認・変更することができます。