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問診票(初診用)

1.プロフィール

お名前(          )
ふりがな(           )
性別( 男 ・ 女 )年齢(     )歳
身長(     )cm 体重(    )kg
食事回数(    )回/日
食欲(減っている・ふつう・増えている)
お酒(飲まない・少量・中量・多量)
煙草( 吸わない ・ 吸う    本/日)
アレルギー(なし・あり)(      )

睡眠
就寝時刻( : )〜起床時刻( : )
睡眠障害( 寝つきが悪い ・ 何度も目が覚める ・ 早くに目覚める)      
家族構成
同居している家族
(一人暮らし)
(配偶者・父・母・兄弟姉妹・子供・祖父母・舅・姑)その他(   )
兄弟姉妹(   )人中(   )番目
子供(     )人

生育歴
出身地(      県・都・道・府)(      市・区・町・村)
母親と(   )歳まで生活。父親と(   )歳まで生活。
中学・高校・大学(卒業・在学中・中退)(不登校・保健室登校)
その他の出来事(            )
現在の職業(       )

2.どのような症状でお困りですか?○をお付けください。(一番に◎)

眠れない・ゆううつ・やる気が出ない・頭が働かない・不安・心配・動悸・過呼吸・緊張・あがり症・病気の心配・不潔が怖い・何度も確認しないと気が済まない・過食・拒食・ADHD・発達障害(自閉スペクトラム障害・アスペルガー症候群・学習障害)・頭痛・腹痛・下痢・便秘・肩こり・腰痛・かゆい(蕁麻疹)・顔がピクピクする・アルコール依存・性生活の問題
その他(             )

そのきっかけとなった出来事がありますか?(※具体的・詳細に。)
   年   月頃に、

どちらで

どなたが

どんなこと
                        があった。
そのことで、治療を受けたことがありますか?
(     病院・クリニック
   年  月〜    年   月)
(     病院・クリニック
   年  月〜   年  月)

そちらから処方されたお薬があればご記入ください。



3.性格(パーソナリティー)

もともとの性格タイプを1つ選び(  )○をお付けください。
(  )陽気・社交的・人なつこい・活発だが、時に物静か・悲観的・気が重い。
(  )几帳面・責任感が強く完璧主義・変化を嫌がる・凝り性・徹底的・熱中しやすい
(  )内気・一人が好き・敏感
(  )粘り強い・しつこい・突然カッとなることがある、仕事を素早くすることは苦手
(  )心配性・気にしやすい・細かいことが気になる・一つのことにとらわれやすい

元来の状態を1つを選んで○をお付けください。
(  )自分の価値観や気持ちで物事を決めやすい。
(  )常識や周囲の評価を考えて物事を決めやすい

1〜4の文章を読み(  )の中の当てはまる表現に○をつけてください。
1. 気が動転しているとき、自分が悲しんでいるのか、おびえているのか、怒っているのかわからない。
(当てはまる・当てはまらない・どちらともいえない)
2. 自分お気持ちにぴったりの言葉はわからないので、気持ちを表現するのは難しい。
(当てはまる・当てはまらない・どちらともいえない)
3. 「心的に深い」ドラマより、「軽い」クイズ番組が好きである。
(当てはまる・当てはまらない・どちらともいえない)
4. 沈黙があると話し出そうとする。
(当てはまる・当てはまらない・どちらともいえない)

4.今までの病気、けが、持病とお薬について(複数回答可)

高血圧 ・ 心臓病 ・ 腎臓病 ・  糖尿病 ・ 緑内障 ・ 肝障害 ・ バセドウ病 ・ 橋本病 ・ 気管支喘息
その他(               )
そのことで現在内服中のお薬があればご記入ください。
(                   )
特に、次のお薬をのんでいましたら、○をお付けください。
・抗真菌薬イトリゾール(イトラコナゾール)
・後天性免疫不全症候群クリキシバン(インジナビル)
・ロゼレム(ラメルテオン) ・ オーラップ(ピモジド) ・ フルボキサミン(デプロメール・ルボックス)・クラリスロマイシンなどの抗生剤(抗菌薬)

5.治療へのご意思・ご希望

治療へのご意思 あてはまる文の( )に○をつけてください。
(  )ご自分の希望で受診した。
(  )ほかの人(       )に勧められて受診した。
(  )受診はしたくなかったが連れてこられた。
(  )その他(             )

治療希望 あてはまるものに○をつけてください。(複数回答可)
(  )主にお薬での治療
(  )主にカウンセリングによる治療
(  )お薬とカウンセリングでの治療
(  )診断書
(  )自立支援公費医療(沖縄復帰特別措置による無料診療)
(  )障害年金継続(現在受給者のみ)
(  )その他(            )
(  )わからない。

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