初めて診察を受けられる方は、「申込書」に記入の上、保険証と共に受付窓口にお出し下さい。 
受診される場合は、保険証を必ずご持参下さい。 
老人保険、乳児医療、障害医療等公費にて受診される方は、保険証と併せて提出して下さい。

初診時には、現状に至るまでのお話を伺い、患者さんに合わせた診療方針をお伝えし、納得して頂いてから診療に入らせて頂きます。 
受診の際に、疑問や不安、または、ご要望がある場合は、遠慮なくおっしゃって下さい。 
※現在、他の医院や病院にかかっていて、処方されているお薬がある方は、お持ちください。

当院は患者さんの個人情報保護に全力で取り組んでいます。 
当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。
 
◆当院における個人情報の利用目的 

〇医療提供 
　当院での医療サービスの提供 
　他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携 
　他の医療機関等からの照会への回答 
　患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合 
　検体検査業務の委託その他の業務委託 
　ご家族等への病状説明 
　その他、患者さんへの医療提供に関する利用
 
〇診療費請求のための事務 
　当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託 
　審査支払機関へのレセプトの提出 
　審査支払機関又は保険者からの照会への回答 
　公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答 
　その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用 

〇当院の管理運営業務 
　会計・経理 
　医療事故等の報告 
　当該患者さんの医療サービスの向上 
　入退院等の病棟管理 
　その他、当院の管理運営業務に関する利用 

〇企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知 

〇医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等 

〇医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 

〇当院内において行われる医療実習への協力 

〇医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究 

〇外部監査機関への情報提供 

【付記】 

１．上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。 
２．お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。 
３．これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。