「頭痛外来」について

当院の「頭痛外来」について

禁煙治療(禁煙外来)について

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「もの忘れ外来」について

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「血管年齢」「肺年齢」など

動脈硬化検査、呼吸機能検査、睡眠時無呼吸症候群検査、AEDについて 

予防接種について

新しい予防接種の情報を掲載しました

問診表(成人用)

問診表(成人用)                  熊沢医院   

当院をはじめて受診しましたか? (はい  いいえ)

当院をどこで知りましたか?

(紹介:    ・近所なので・インターネット・タウンページ・その他:     )

お名前               .

身長         cm 

体重     Kg (最近の変化: 増加・減少   Kg/1ヶ月 1

現在の症状(診てもらいたいことは何ですか?)

 

 

該当するものに○を付けて、必要なことがらを記入してください。

1.大きな病気(手術・入院など)をしたことがありますか?

ある方:病名・時期(            ) ある  ない

2.食欲はありますか?              ある  ない

3.便 通        日    回 

4.夜は眠れますか?              眠れる 眠れない

     睡眠時間    約    時間

     寝つきは良いですか?         良い  悪い

5.アルコールは飲みますか?          飲む  飲まない 

飲む方: 毎日・時々  種類       量      .

6.タバコは吸いますか?            吸う  吸わない

  吸う方: 1日に 約     本

7.夜間に排尿に起きますか?          起きる 起きない

8.薬や食べ物でアレルギーがでたことがありますか?

ある方:具体的に(             ) ある  ない

9.採血・注射で気分が悪くなったことがありますか?

ある方:具体的に(             ) ある  ない

10.月経は順調ですか?              はい  いいえ

11.妊娠の可能性はありますか?          ある  ない

12.ジェネリック医薬品を希望されますか?     はい  いいえ
13.領収書とは別に医療明細書の発行を希望されますか?  はい  いいえ

問診表(小児用)

問診表(小児用)                  熊沢医院   

当院をはじめて受診しましたか? (はい  いいえ)

当院をどこで知りましたか?

(紹介:    ・近所なので・インターネット・タウンページ・その他:     )

お名前               .

体重      Kg (出生時体重:       g

集団生活:なし・あり(園名・学校名                )

現在の症状(診てもらいたいことは何ですか?)

 

 

該当するものに○を付けて、必要なことがらを記入してください。

1.大きな病気(手術・入院など)をしたことがありますか?

ある方:病名・時期(            ) ある  ない

かかったことのある病気に○を付けてください。

(はしか・風疹・おたふくかぜ・みずぼうそう・インフルエンザ)

2.食欲はありますか?              ある  ない

3.便 通        日    回 

4.ひきつけ(けいれん)はありますか?      ある  ない

5.薬や食べ物でアレルギーがでたことがありますか?

ある方:具体的に(             ) ある  ない

6.アレルギーや体質の異常がありますか?

ある方:具体的に(             ) ある  ない

7.今まで受けた予防接種に○をつけてください。

ツベルクリン・BCG・ポリオ(1回・2回) 日本脳炎

三種混合(DPT:1期 1 2 3・1期追加・2期)

麻疹(はしか)・風疹・MR1期・MR2期・おたふく・みずぼうそう

8.ご兄弟はいますか?             いない いる(   人)

9.飲めるくすりの種類は? ◎:好む ○:飲める ×:飲めない

  こなぐすり(  )・シロップ(  )・錠剤(  )・カプセル(  )

10.希望される解熱剤の種類は?     坐 薬・こなぐすり・錠剤